Queixa principal: descreva a queixa do paciente em suas próprias palavras (ex: visão embaçada, halos noturnos, fotofobia, dor ocular)

História da moléstia atual: tempo de evolução, característica, fatores de melhora ou piora, sintomas associados

Antecedentes oftalmológicos: cirurgias prévias, uso de óculos/lentes, traumas, glaucoma, retinopatias

Antecedentes pessoais: DM, HAS, doenças autoimunes, tabagismo, medicações em uso

Antecedentes familiares: glaucoma, catarata congênita, DMRI, alta miopia

3.1 Acuidade visual

Olho	Sem correção	Com correção	Pinhole
OD	20/XX	20/XX	20/XX
OE	20/XX	20/XX	20/XX

3.2 Refração dinâmica

Olho	Esférico	Cilíndrico	Eixo	Adição
OD	+/- DD	+/- DD	000°	+0,00
OE	+/- DD	+/- DD	000°	+0,00

3.3 Biomicroscopia

OD	pálpebras / cílios / conjuntiva / córnea / câmara anterior / íris / cristalino / vítreo anterior
OE	idem · descrever achados de cada estrutura

3.4 Tonometria de aplanação (Goldmann)

OD	XX mmHg	Hora: HH:MM
OE	XX mmHg	Hora: HH:MM

3.5 Fundoscopia (sob midríase medicamentosa)

OD	papila (escavação E/D · cor · bordos) · vasos · mácula · periferia retiniana
OE	idem · descrever achados

3.6 Motilidade ocular extrínseca · presente / íntegra / com restrição em ____

3.7 Reflexos pupilares · fotomotor direto e consensual presentes / DPAR ausente

OCT macular: descreva achados ou anote 'não realizado'

OCT papila: RNFL · GCC · achados

Campo visual: tipo · MD · PSD · achados

Topografia / Tomografia corneana: K1 · K2 · paquimetria · padrão

Mapeamento de retina: descrever achados periféricos

Biometria (se indicada cirurgia): AL · K · poder da LIO calculado

CIDs frequentes em oftalmologia:
H25 (catarata senil) · H26 (outras cataratas) · H40 (glaucoma) · H35.3 (DMRI) · H33 (descolamento de retina) · H52 (transtornos de refração) · H10 (conjuntivite) · H16 (ceratite) · H36.0 (retinopatia diabética) · H43 (transtornos do vítreo) · H53 (transtornos visuais)

• prescrição de óculos / colírio / colírio anti-hipertensivo · dose · frequência
• indicação de cirurgia · tipo (facectomia + implante de LIO · trabeculectomia · vitrectomia · etc) · OD/OE
• orientação de retorno em XX dias / semanas / meses
• solicitação de exames complementares
• encaminhamento a especialista (retina · glaucoma · córnea · etc)

Solicitamos autorização para o procedimento nome do procedimento · código TUSS, indicado conforme:

• Diagnóstico clínico documentado (item 5)
• Exames complementares confirmatórios (item 4)
• Falha de tratamento conservador prévio · descrever quais terapias já foram tentadas e seu resultado
• Protocolo CFM / Sociedade Brasileira de Oftalmologia · cite a referência específica quando houver